Эндоскопическая диагностика, первичная и вторичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - Практическая медицина - Практическая медицина - Краевая клиническая инфекционная больница

Классификация варикоза желудка

Классификация варикоза желудка

Cтатьи. Работа с контентом

Эндоскопическая диагностика, первичная и вторичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечения портального генеза составляют 10-30% всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии — стойком повышении портального давления выше 12 мм.рт.ст. Локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение. Кровотечение в результате разрыва варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — одно из наиболее тяжелых осложнений портальной гипертензии, сопровождающееся высокими показателями летальности.

I. Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K.-J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода. 3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка. 2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида. 3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

II. Методы диагностики ПГ и кровотечения из ВРВП

1. Рентгенологические исследования пищевода с бариевой взвесью являются простым и доступным методом. Первая степень ВРВП: изменения, как правило, не выявляются, но иногда рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные. Вторая степень ВРВП проявляется одиночными и групповыми дефектами накопления на рельефе или контуре пищевода округлой, овальной или извитой формы. Третья степень ВРВ — складки слизистой оболочки пищевода постоянно расширены, в с/3 и н/3 пищевода отчетливо видны крупные узлы, гроздевидные и полиповидные конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода.

2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — дает важную информацию о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии синдрома ПГ, об источнике пищеводно-желудочного кровотечения, его локализации, интенсивности, степени ВРВ, наличии сопутствующей патологии. Позволяет проводить объективный контроль качества и эффективности проводимого лечения.

3. Ультразвуковая диагностика — дает возможность оценки ряда объективных признаков ПГ: расширение и появление извитости хода воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен; варикозное расширение просвета вен верхнего отдела желудка с утолщением его стенок; увеличение размеров печени и селезенки; появление портокавальных анастомозов; асцит; замедление кровотока в воротной вене по результатам допплеровского исследования; снижение объемного кровотока в воротной вене и ее ветвях по результатам дуплексной ангиографии.

4. Метод магниторезонансной томографии позволяет: получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства; диагностировать диффузные и очаговые заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определить точные размеры печени, селезенки, наличие асцита, состояние и изображение крупных сосудов.

5. Эндоскопическая ультрасонография — неинвазивный метод оценки состояния магистральных сосудов системы воротной вены и коллатералей. Эндосонографический мониторинг склеротерапии либо лигирования вен позволяет в ранние сроки определить до 30% случаев неадекватной обтурации вен и объективизировать результаты проводимой терапии.

Ведущую же роль в диагностике варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений портального генеза, определения риска возникновения первого кровотечения или его рецидива, а также эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения, принадлежит эндоскопии. Нередко эндоскопические исследования являются первым и, на данном этапе, основным методом диагностики ПГ, впервые проявившим себя острым пищеводно-желудочным кровотечением из ВРВ пищевода или желудка, что встречается у 50% таких больных с летальностью до 60% (K.-J.Paquet, 1983; A.K.Burraughs, 1993).

Основными источниками кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются ВРВП, преимущественно дистальных отделов пищевода. ВРВ желудка встречаются реже и обычно хуже диагностируются из-за особенностей строения слизистой оболочки, сложности осмотра кардии в положении ретрофлексии, особенно на фоне продолжающегося кровотечения. Расширение венул и капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка приводит к портальной гипертензивной гастропатии, которая при эндоскопическом исследовании характеризуется наличием очагов красных пятен на слизистой оболочке, гиперемией, мозаичностью рисунка слизистой оболочки, а в более тяжелых случаях — диффузных темно-красных пятен или внутрислизистых геморрагий. Считается, что до 25 % кровотечений может быть обусловлено (фото 4.) гастропатией (T.McCormack, 1993).

III. Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВРВП

Лечение варикозного кровотечения включает три главных направления: лечение активного кровотечения (состоявшегося кровотечения); профилактика рецидива кровотечения; профилактика первого кровотечения.

Исследования показали (Groszmann R.J., 1990, Franshis R.De, 1990, Борисов А.Е., 2001), что с этой целью используются неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, тимолол и др.) и в настоящее время рекомендуются как препараты выбора у больных с ВРВ до первого кровотечения с подбором дозировки с целью снижения портального давления ниже 12 мм.рт.ст. (Pagliaro L. et al., 1994). В то же время комбинация β-блокаторов и ISMN (моно-нитрат изосорбид) оказывает на снижение портального давления синергитический эффект и для предотвращения варикозного кровотечения (Feu F. et al., 1995) может быть более эффективен, чем использование только β-блокаторов. Однако, эта комбинация имеет большое количество побочных эффектов и ее применение возможно только под строгим контролем портального давления. Роль медикаментозной терапии при остром варикозном кровотечении является усиливающей эффект эндоскопического лечения. Вазоактивные препараты могут быть использованы, как только диагноз варикозного кровотечения подтвержден. Введение препаратов типа соматостатина или его аналогов может быть продлено и на период после склеротерапии (Besson I. et al., 1995; Amico G.D. et al., 1999).

Если, несмотря на проведение срочной склерозирующей, медикаментозной или сочетанной терапии, кровотечение не купируется или возникает его ранний рецидив (приблизительно у 10-20% пациентов), то в этих случаях ряд авторов (Sanyal A.J. et al., 1996; Cormick P.A.Mc et al., 1994) используют трансюгулярный портосистемный шунт (TIPS), который вызывает немедленное снижение портального давления.

Кратковременная профилактика антибиотиками в настоящее время рассматривается как стандарт для пациентов с варикозным кровотечением (Rimola A. et al., 1999) при циррозе печени, т.к. у них всегда существует высокий риск развития тяжелых бактериальных инфекций (три пероральных, два внутривенных), а антибиотики являются эффективным средством профилактики инфицирования (Bernard B.et al., 1999).

Методика эндоскопических методов гемостаза при ВРВП

На сегодняшний день среди эндоскопических методов остановки кровотечения и профилактики его рецидива наиболее широко применяется метод эндоскопической инъекционной склеротерапии (ЭС).

Технические особенности метода различаются по способу введения склерозирующего вещества: а) интравазальная склеротерапия — если препарат вводится непосредственно в варикозно-расширенный узел; б) паравазальная склеротерапия — когда препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикозно расширенным узлом; в) комбинированный метод — предполагает использование комбинацию двух первых методик.

Эндоскопическое лигирование ВРВП (ЭЛ)

Последнее десятилетие ознаменовалось активным поиском альтернативного эндоскопического метода, который по своей эффективности не уступал бы инъекционной склеротерапии, однако был бы более прост в исполнении и приводил к меньшему проценту осложнений. Выделяют три различных клинические задачи ЭЛ:

I. ЭЛ — как метод диагностики остановки кровотечения из ВРВП.

II. ЭЛ — как метод профилактики рецидива кровотечения из ВПВП.

III. Превентивное лечение — профилактика первого кровотечения.

С марта 1998 года нами проведены эндоскопические вмешательства 140 пациентам с ВРВП и желудка. Возраст больных составил от 14 до 68 лет, 126 пациентов — класс В по Сhild -Pugh.

В зависимости от уровня нарушения кровотока в портальной системе пациенты были разделены на две группы: с внепеченочным и внутрипеченочным блоком. В первую группу вошли 12 пациентов — с тромбозом пупочной вены и посттравматическим сдавлением ствола воротной вены. Вторую группу составили больные циррозом печени различной этиологии.

Для определения тяжести цирроза печени и оценки прогноза жизни пациентов использовали систему критериев по Сhild -Pugh. Прогноз же риска возникновения или рецидива кровотечения основывали на эндоскопических критериях оценки ВРВП: степени расширения вен, их распространенности по отделам пищевода, наличии маркеров, с учетом функционального состояния печени по Child-Pugh.

Принципиальным моментом в выборе тактики лечения пациентов с явлениями портальной гипертензии является наличие геморрагии в анамнезе. На основании этого нами выделены группы пациентов, эндоскопические вмешательства которым проводились на высоте кровотечения, с целью первичной профилактики, а также его рецидивов, и разработан алгоритм лечения для каждой группы больных.

  • Группу больных с кровотечением из ВРВП в анамнезе составили 60 пациентов. Главной задачей у таких больных является предотвращение рецидива кровотечения. Для этого применяли лигирование и/или склерозирование ВРВП.
  • Группу пациентов без кровотечения из ВРВП в анамнезе составили 68 человек. Лечение варикозного расширения вен пищевода у больных с высоким риском возникновения кровотечения было направлено на первичную профилактику кровотечения. У этих пациентов методом выбора считали эндоскопческое лигирование (ЭЛ). Мотивом активных действий, направленных на устранение ВРВП, помимо эндоскопических и клинических критериев, служил факт территориальной удаленности населенных пунктов от специализированных медицинских учреждений.
  • Лечение острого варикозного кровотечения проводилось 12 пациентам:

Эндоскопические вмешательства при продолжающемся кровотечении из ВРВП включали два аспекта: купирование кровотечения и предотвращение ранних рецидивов. С этой целью выполняли склерозирование (ЭС) ВРВП в зоне кровотечения и на протяжении контурируемых варикозных вен. Если позволяли условия, а именно: хорошо видимый участок повреждения вен, техническая оснащенность и подготовленный персонал — выполняли ЭЛ. На высоте кровотечения проведено ЭС у 4 и ЭЛ у 8 пациентов. Эндоскопический гемостаз был эффективен у 9 больных. У 2 пациентов рецидивирующее кровотечение из ВРВП стало причиной смерти. Еще одна больная с ЦП класса С умерла при нарастающей печеночной недостаточности, выраженной постгеморрагической анемии вследствие кровотечения из острых язв выходного отдела желудка.

Лигирование ВРВП выполнено 138 больным (157 вмешательств). Использовали: лигирущее устройство HX-21L-1, колпачки с прямым и скошенным торцом (MN-595), инъекторы NM-1K («Olympus», Япония). Пациентам проводили от 2 до 6 сеансов лигирования с использованием от 3 до 17 лигатур одноэтапно.

Максимальный срок наблюдения пациентов — 9,5. Кровотечения в послеоперационном периоде отмечены у 4 больных, двое — с летальным исходом.

Быстрое и успешное внедрение метода лигирования ВРВ пищевода и желудка в программу профилактики и лечения портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией (Табл. 1).

Сравнительная оценка осложнений

Причины и лечение варикозного расширения вен пищевода (ВРВП)

Рассматриваемая болезнь поражает обычно людей старше 50 лет. Варикозное расширение вен пищевод происходит из-за нарушенного кровообращения по венам воротниковой зоны и верхним полым сосудам. Патология имеет различные причины и требует незамедлительного лечения пациента.

По симптоматическим проявлениям ВРВП подразделяется на виды. В зависимости от критерия варикоз пищевода может быть:

  • с кровотечением;
  • без такового;
  • врожденным;
  • приобретенным вследствие неблагоприятных условий экологии и сопутствующих заболеваний.

Каждая из форм варикоза ВРВП классифицируется по степени тяжести состояния пациента.

Степень тяжести

Существует несколько классификаций заболевания, которые применяются в медицине одновременно. Однако чаще всего варикоз пищевода (ВРВП) подразделяется в зависимости от степени расширения вен.

  1. При первой стадии заболевания варикозом пищевода наблюдается разрастание диаметра вен до половины сантиметра. Одновременно они приобретают вытянутую форму.
  2. На втором этапе варикоза сосуды извиваются, расширяясь до одного сантиметра. Их расположение сдвигается от краев пищевода чуть ближе к центру.
  3. На самой серьезной стадии варикоза (ВРВП) венозные стенки пациента истончаются и образуется сильное напряжение. Диаметр уже превышает сантиметровую отметку. Вены сближаются, а на них проявляются алые «маркеры».

Классификация ВРВП может проводиться и по другим методам: при варикозе желудка, по А. М. Витенасому / Д. И. Тамулевичуте, системе НЦХ РАМН, по Зденеку Маржатке.

При варикозе желудка

Варикозное расширение вен желудка также делится на 3 степени.

  1. Первая степень варикоза характеризуется диаметром варикоза до рубежа в полсантиметра. Вены не выступают на слизистой.
  2. Признаком второй стадии ВРВП является расширение до 1 сантиметра и изменение формы вен пациента, которые становятся солитарно-полипоидными.
  3. На третьей стадии варикоза (ВРВП) происходит узелковый полипоидный рост, превышающий 1 см в диаметре.

При следующей классификации выделяется еще один этап течения ВРВП.

Классификация по Витенасому и Тамулевичюте

Данная классификация варикоза пищевода (ВРВП) не используется при характеристике желудочных вен.

  1. В начальной форме вены обладают диаметром 0.2–0.3 см, характеризуются синеватым оттенком и направлены прямолинейно.
  2. Далее у пациента образуются узловатые образования шире 0.3 см, наблюдается неравномерная локация извилистых вен.
  3. В третьей стадии ВРВП на сосудах проступают хорошо отличимые узелки, которые выступают в просвете пищевода, доходя до свода желудка.
  4. Узелки варикоза локализуются гроздьями и полипами, закупоривают просвет пищевода. При ВРВП слизистая узла сама разрастается венозными отростками, образуя новый слой варикоза.

Зданек Маржатка в своей классификации руководствуется только состоянием вен, не учитывая цифровой показатель.

Согласно Зденеку Маржатка

По этому методу на 1 этапе ВРВП сосуды пролегают вдоль пищевода, ненамного выпячиваясь над слизистой. Далее они растут вширь и извиваются. На 3 стадии они уже закрывают 50% просвета и выглядят как опухоли.

Академия наук предлагает классификацию ВРВП, которая, наоборот, учитывает только размеры венозного просвета в сосудах пищевода пациента с варикозом.

Границами между стадиями патологии являются следующие цифры:

Других классификаций синдрома ВРВП не существует, либо они не приняты в официальной медицине.

Читать еще:  Статины от варикоза - Все про варикоз

Основной причиной болезни нижнего отдела пищевода при ВРВП является застой кровотока в области воротной вены и при ее тромбозе. При циррозе печени варикозное расширение вен пищевода также возникает достаточно часто.

В верхней зоне ВРВП болезнь провоцирует злокачественный зоб.

Другие причины варикоза в области пищевода связаны с целым комплексом проблем со здоровьем. Болезнь провоцирует:

  • склероз воротной вены;
  • портальная гипертензия;
  • патологии печени;
  • синдром Киари;
  • различные болезни сосудов, особенно артериальная гипертензия;
  • опухолевые заболевания в пищеводе.

Риску осложненного протекания болезни ВРВП с кровотечением подвержены мужчины, лица после 50 лет и пациенты, имеющие варикоз и страдающие от резких перепадов давления.

Симптомы варикоза пищевода

Симптоматика ВРВП может различаться в зависимости от формы болезни и индивидуальных особенностей пациента с варикозом. К частым явлениям при ВРВП принято относить:

  • сложности во время глотания;
  • изжогу;
  • отрыжку;
  • несильное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, которое будет заметно в кале;
  • повышенное сердцебиение;
  • чувство тяжести в области грудины;
  • болевой синдром;
  • повышенная утомляемость;
  • общее ухудшение самочувствия.

Могут быть и другие симптомы варикоза пищевода. В любом случае проявления варикоза не имеют характерной специфики, позволяющей идентифицировать ВРВП у пациента.

Некоторые категории пациентов могут длительное время не ощущать видимые признаки протекающей бессимптомно патологии ВРВП.

Постановка диагноза

Диагностика ВРВП осуществляется аппаратным методом. Также пациенту предстоит сдать комплекс анализов.

  1. В ходе первого обращения больному ВРВП назначают общий анализ крови и тесты на различные показатели, включая биохимию.
  2. Для определения варикоза проводится исследование функции печени.
  3. При ВРВП сдается анализ асцитической жидкости.
  4. Если пациент жалуется на симптомы, характеризующие варикозный узел пищевода, может быть назначено фиброэзофагоскопическое исследование. Оно предусматривает осмотр внутренних органов специальным прибором. При необходимости им же можно взять биопсию из вены пациента с варикозом.
  5. Одновременно применяется УЗИ как аппаратный метод поверхностного исследования брюшной полости.
  6. При варикозе применяется методика компьютерной томографии.
  7. Для проверки предварительного диагноза ВРВП врач может назначить рентгенографическое исследование зоны с варикозом.

На основании диагностики назначается конкретное лечение ВРВП.

Способы лечения

Лечение варикозного расширения вен пищевода осуществляется несколькими способами в зависимости от симптоматики, степени патологии и особенностей пациента.

Наблюдение у терапевта

На ранних стадиях ВРВП терапия обычно ограничивается наблюдением у врача общей практики. Терапевт назначает медикаменты от варикоза, устанавливает диету и накладывает ограничения, касающиеся физической активности и вредных привычек. Если варикоз вен пищевода находится в поздней стадии, терапевтические методы выступают в роли сопутствующего лечения при обязательной в этом случае для пациента операции.

Хирургические методы лечения варикоза подразумевают несколько методик, которые выбираются по желанию пациента или на основании рекомендаций специалиста. В любом случае показанием к более радикальной мере, чем консервативная терапия ВРВП, является варикозное расширение вен пищевода 2 степени и последующих стадий.

Рассмотрим основные методики.

  1. При склерозировании в область патологии вводится особый раствор, способствующий «рассасыванию» лишних тканей. Процедура проводится 4 раза за один год: основная операция, повторная через 5 дней, еще одна, спустя месяц и на 100-е сутки после начала курса.
  2. Другая мера предполагает обшивание вен, чтобы препятствовать их расширению.
  3. Существуют методы анастомоза и портосистемного стентового шунтирования – специальный инструмент вводится в печеночную вену пациента для улучшения кровообращения в этой области.
  4. Хирургическое удаление поврежденной области вены пищевода и ее замена имплантом.

Перед операцией проводится обязательное исследование на возможность применения методики к конкретному пациенту с ВРВП в связи с его индивидуальными особенностями. Поэтому не рекомендуется настаивать на понравившейся операции, если врачи рекомендуют другое решение.

Остановка кровотечения с помощью эндоскопии

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода проводится при кровотечении. Во время пункции пациенту вводится склерирующее вещество, которое укрепляет венозную структуру, препятствуя ее разрывам.

Лечение ВРВП проводится методом тромбирования венозных узлов. Но при лечении в желудочной области за один сеанс обрабатывается не более двух узелковых зон. В противном случае возможны осложнения в виде некрозов, перфорации пищевода, образования гнойников.

Современный метод – баллонная тампонада

Данный метод применяется в экстренных случаях ВРВП для остановки кровотечения. Он требует высокой квалификации врача и чреват крайне тяжелыми осложнениями, поэтому не назначается, если у пациента только варикозное расширение вен пищевода 1 степени.

  1. В ходе процедуры вводится зонд, обладающий баллоном.
  2. Путем его раздувания осуществляется тампонада кровоточащего венозного узелка.
  3. Если первая операция не помогла, пациенту проводится повторное тромбирование венозного сплетения.

В целом эффективность такого лечения ВРВП составляет 90%. Оно практически полностью снижает риски гибели пациента из-за внезапного начала интенсивного внутреннего кровотечения в области пищевода.

Лечение препаратами

Цель лекарственной терапии при варикозе пищевода – снизить нагрузку на стенки вен пациента из-за неблагоприятной среды.

Эта задача достигается с помощью препаратов для снижения кислотности в ЖКТ, вяжущих средств, синтетических витаминов, укрепляющих сосудистые стенки в области пищевода пациента с ВРВП.

Соблюдение диеты

Дробное питание при варикозном расширении раскладывается на 4-6 приемов в сутки, причем последний осуществляется перед сном за 3 часа.

При варикозе вен пищевода (ВРВП) в рационе пациента должны содержаться следующие виды продуктов:

  • богатые витамином Е лук (зеленый), куриные яйца, натуральные масла растительного происхождения, листья салата;
  • насыщенные витамином С апельсины и мандарины, картошка, свежие ягоды, перец;
  • орехи, черная смородина, грейпфрут, так как в них содержится крайне важный рутин;
  • полезные при варикозе вен пищевода флавоноиды: вишня и черешня.

Пациенту с варикозом пищевода необходимо постоянно пить – не менее литра чистой воды за день.

Диета при варикозе пищевода требует исключения из рациона пациента:

  • алкогольной продукции;
  • черных сортов чая и кофе;
  • сладкого;
  • мучного;
  • острых приправ.

При ВРВП питаться следует вареной пищей, отказавшись от жареного и сильно горячих блюд. Соблюдение диеты позволяет существенно снизить симптоматику патологии и минимизировать вероятность осложнений для пациента с варикозом.

Что гласит народная медицина

Народная медицина рекомендует больному варикозом пищевода использовать витамины в любой форме. Вместо чая и кофе можно пить травяные настойки и отвары (на шиповнике, липовых листьях, чабреце и так далее), есть как можно больше фруктов и овощей, полезных для состояния вен. Однако народные средства от ВРВП не исключают регулярного обследования у врача и хирургического лечения пациента по необходимости. Это лишь вспомогательные методы для укрепления здоровья больного варикозом пищевода.

Осложнения и дальнейший прогноз

Самым опасным осложнением варикоза (ВРВП) является спонтанное кровотечение у пациента, которое может открыться в любой момент на поздних стадиях патологии.

Осложнение возникает по ряду причин:

  • внезапный скачок давление;
  • напряжение тела пациента;
  • резкое поднятие тяжелого груза;
  • язвенная болезнь пищевода;
  • разрушение опухоли;
  • длительная лихорадка;
  • синдром Мэллори-Вейса у пациента.

Такое последствие, как кровоизлияние, часто приводит к гибели пациента, чье состояние осложнено другими болезнями печени, особенно циррозом. Даже если пациент выживет после первого кровотечения, его рецидив возможен уже через 1.5-2 года на поздних стадиях ВРВП.

В целом прогноз ВРВП 1 степени может быть достаточно благоприятным. Если больной своевременно обнаружит свое заболевание и примет необходимые меры, варикоз будет прогрессировать очень медленно и практически бессимптомно для пациента.

Профилактика

Профилактика ВРВП включает целый комплекс требований, самым главным из которых являются здоровый образ жизни и неукоснительное соблюдение требований врачей.

На что пациенту следует обратить внимание при варикозе пищевода?

  1. Следует контролировать состояние печени.
  2. Следить за своими венами и сердцем.
  3. Проходить регулярное обследование и соблюдать порядок эндоскопических процедур.
  4. Своевременно снижать повышенное давление.
  5. Соблюдать требования диеты и режима питания.
  6. Пить поливитаминные комплексы.
  7. Делать зарядку, не допуская высоких нагрузок.

Правильная профилактика ВРВП – это залог жизни при варикозном расширении вен пищевода. Поэтому на это следует обратить особое внимание пациенту при любой степени патологии.

Лечение варикоза, ушиб вены на ноге: Видео

Эндоскопические классификации варикозно-расширенных вен пищевода

ПРАЖСКИЕ С&M КРИТЕРИИ ПРИ ПИЩЕВОДЕ БАРРЕТА 2004 год

Парижская эндоскопическая классификация опухолевых поражений пищевода, желудка и толстой кишки (2002).

The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon

Gastrointestinal Endoscopy, Volume 58, No 6 (Suppl.), 2003

тип 0 – поверхностные полипоидные или неполипоидный опухоли;
тип 1 – полипоидные опухоли, обычно на широком основании;
тип 2 – язвенные опухоли с четко отграниченными и поднятыми краями;
тип 3 – инфильтративно–язвенные опухоли без четких границ;
тип 4 –диффузно–инфильтративные (неизъязвленные) опухоли;
тип 5 – неклассифицируемые (неподдающиеся классификации) запущенные опухоли.

Эндоскопические классификации варикозно-расширенных вен пищевода

1. N.Soehendra, K. Binmoeller (1997)

1 степень – диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;

2 степень – диаметр вен 5 -10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода;

3 степень – размер вен более 10 мм, напряженные с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

1 степень – диаметр вен не более 5 мм, едва различимы над слизистой желудка;

2 степень – вены размером 5-10 мм, солитарно-полипоидного характера;

3 степень – вены диаметром более 10 мм, представляют обширный конгломерат узлов.

2.К.-J. Paquet (1983) (рис.1А):

I – единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).

II – единичные хорошо отграниченные стволы вен, которые при попытке инсуффляции остаются отчётливо выраженными, нет истончения эпителия на венах.

III — отчётливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ единичные красные маркеры или ангиэктазии.

IV — просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами даже при максимальной инсуффляции. Эпителий над венами истончён. На верхушках вариксов определяются эрозии и/или ангиэктазии.

3. Sarin (1992)

в зависимости от локализации выделил 4 подтипа желудочных вариксов, отмечая их более частое появление при нецирротической портальной гипертензии и внепеченочной обструкции портальной вены (рис 1Б.):

GOV1 – гастроэзофагеальные вариксы, соединенные с пищеводными венами вдоль малой кривизны желудка;

GOV2 – гастроэзофагеальные вариксы, соединенные с пищеводными венами вдоль свода желудка.

IGV1 – изолированные желудочные вариксы свода желудка.

IGV2 – изолированные вариксы в теле или антральном отделе желудка или в первой части 12–перстной кишки.

5.Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году опубликовало основные правила для описания и регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка. Правила содержат 6 основных критериев, согласно которым оценивается состояние варикозно измененных вен как до, так и после лечебных воздействий.

1. Локализация – эта характеристика требует определения распространённости ВРВ вдоль пищевода, а при выявлении вен желудка, оценивается их расположение относительно кардии:

— нижняя треть пищевода –Li;

— средняя треть – Lm;

— верхняя треть – Ls;

— ВРВ желудка – Lg:

— располагающиеся в кардии – Lg-c;

— отдалённые от кардии – Lg-f.

2. Форма (вид и размер) – данным показателем оценивается внешний вид и размер ВРВ, при этом обнаруживают:

— отсутствие вен – F0;

— короткие, малого калибра ВРВ – F1;

— умеренно расширенные, извитые ВРВ – F2;

— значительно расширенные, узловатые ВРВ – F3.

3. Цвет – этой категорией отражается толщина стенки ВРВ. Синий цвет указывает на значительное её истончение

4. “Красные маркёры” стенки – среди них выделяют:

— пятна “красной вишни”- CRS;

— гематоцистные пятна – HCS;

5. Признаки кровотечения – при остром кровотечении требуется установить его интенсивность, а в случае гемостаза оценить характер тромба.

— в период кровотечения:

— в виде просачивания;

— после достижения гемостаза:

6. Изменения слизистой пищевода – они могут быть как проявлением рефлюксной болезни, нередко сочетающейся с заболеваниями, протекающими с синдромом портальной гипертензии, так и следствием лечебного эндоскопического воздействия.

Классификация портальной гипертензивной гастропатии (McCormack):

Дата добавления: 2016-10-07 ; просмотров: 4168 | Нарушение авторских прав

Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения (I85.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии, локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение.

Варикозное расширение вен может осложняться массивным кровотечением без предшествующих симптомов.

Классификация

Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K. -J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.
2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода.
3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка.
2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида.
3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

Читать еще:  Сосудистая хирургия — флебология в Челябинске

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной гипертензии.
Портальная гипертензия в свою очередь может осложнять течение многих заболеваний, в связи с чем выделяют
— внутрипеченочную портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз, амилоидоз, муковисцидоз и другие заболевания печени),
— внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками, лимфатическими: узлами, камнями желчных протоков и др.)
— смешанную форму блокады портального кровотока. Реже флебэктазии наблюдаются при гипертензии большого круга кровообращения вследствие хронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавлении опухолями верхней полой вены «синдроме верхней полой вены».

Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода у взрослых чаще обусловлены внутрипеченочной блокадой, а в молодом возрасте — внепеченочной блокадой портального кровотока. При затрудненном оттоке вен пищевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начишают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — варикозы. При портальной гипертензии варикозы локализуются в дистальных сегментах пищевода, их размеры обычно в 3 раза больше, чем варикозы пищевода у больного с сердечно-сосудистой патологией (в последнем случае узлы располагаются равномерно от устья пищевода до кардии). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 — 14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2 — 4 раза. Давление 25 — 27 см вод. ст. критическое, выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.

Варикозно-расширенные вены пищевода

Совсем еще недавно при варикозном расширении вен пищевода (ВРВП) эндоскопическое исследование считалось противопоказанным ввиду высокой опасности спровоцировать кровотечение. С развитием эндоскопической техники, накоплением опыта трансэндоскопических пособий при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода эндоскопия заняла ключевое место в диагностике и прогнозировании течения осложнений портальной гипертензии.

Варикозное расширение вен пищевода является частой причиной кровотечений, приблизительно у половины больных развивается данное осложнение. До 70% больных могут погибнуть от первого кровотечения. Для внепеченочных форм портальной гипертензии более характерны так называемые «эктопические вариксы». Кровотечение из эктопических варикозных вен развивается редко и трудно диагностируются.

Имеется множество классификаций варикозного расширения вен пищевода и желудка.

N. Soehendra, К. Binmoeller предложена трехстепенная классификация варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Варикозное расширение вен пищевода:

1. Диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевод. а

2. Диаметр вен 5-10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода.

3. Размер вен более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

Варикозное расширение вен желудка:

1. Диаметр вен не более 5 мм, едва различимы над слизистой желудка.

2. Вены диаметром 5-10 мм, солитарно-полипоидного характера.

3. Вены диаметром более 10 мм, представляют собой обширный конгломерат узлов, тонкостенные, полипоидного характера.

В классификации варикозного расширения вен пищевода, предложенной Д. И. Тамулевичюте, А. М. Витенасом [34], прелагается выделение 4-х степеней ВРВП, но не нашло отражения вовлечение в патологический процесс вен желудка:

1. Синеватые линейно направленные вены диаметром не более 2-3 мм.

2. Более выдающиеся в просвет синеватые узелки крупнее 3 мм (отмечаются извитость расширенных вен и неравномерность их калибра).

3. Отчетливо различимые узлы, извитые змеевидные вены, часто доходящие до свода желудка и значительно выпячивающиеся в просвет пищевода.

4. Гроздевидные, полиповидные крупные конгломераты узлов, суживающие или закрывающие просвет пищевода. Иногда на слизистой оболочке, покрывающей гигантский узел, можно различить тонкую сеть расширенных мелких вен — так называемый варикоз на варикозе.

Как правило, при варикозе 3 и 4 степени есть признаки эзофагита, неполное смыкание кардии и частые гастроэзофагеальные рефлюксы.

НЦХ РАМН предлагается выделять три степени ВРВП:

1 степень — диаметр вен равен 2-3 мм;

2 степень — диаметр вен 3-5 мм;

3 степень — диаметр вен более 5 мм.

Согласно данной классификации, чем более выражено варикозное расширение вен пищевода, тем выше риск возникновения кровотечения из них. Особенно неблагоприятным считается сочетание варикозного расширения вен 3 степени с эрозивным эзофагитом.

Маржатка предлагает следующие степени варикозного расширения вен:

(С 1) Степень 1: продольные, незначительно возвышающиеся над слизистой оболочкой.

(С 2) Степень 2: извитые, более расширенные.

(С 3) Степень 3: выступающие до половины просвета; имеют псевдоопухолевый вид.

При эндоскопии ВРВП обычно имеют вид выбуханий типа продольно расположенных тяжей различной формы на стенках, с синеватым оттенком (иногда варикозно расширенные вены могут быть серыми, белесоватыми), постепенным уменьшением калибра складок в проксимальном направлении, иногда с гиперемией, эрозиями над выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Цвет ВРВП определяется толщиной стенки: белый или голубой. Красные знаки (пятна красных маркёров – гематоцистные пятна) обусловлены расширением субэпителиальных венул и проявляются либо как изолированные пятна («красные вишневые пятна»), либо как диффузная эритема; они указывают на повышенный риск развития кровотечения.

В ряде случаев ВРВП могут иметь вид различной величины солитарных варикозных узлов или скоплений узлов в виде гроздей винограда, червеобразных выбуханий с булавовидными расширениями и т. п. Выраженность варикозно расширенных вен в процессе исследования может меняться, узлы увеличиваются при пробе Вальсальвы и др.

В 1991 году японским Научным обществом по изучению портальной гипертензии были опубликованы основные правила для описания и регистрации эндоскопических признаков варикозного расширения вен пищевода и желудка. Согласно правилам оценивается состояние варикозных изменений вен как до, так и после лечебных воздействий.

Локализация — эта характеристика требует определения распространенности варикозно- расширенных вен вдоль пищевода, а при выявлении вен желудка оценивается их расположение относительно кардии:

• нижняя треть пищевода — Li;

• средняя треть — Lm;

• верхняя треть — Ls;

• варикозное расширение вен желудка — Lg;

• располагающиеся в кардии — Lg-c;

• отдаленные от кардии — Lg-f.

ВРВП и трофические изменения слизистой оболочки над ними приводят к развитию кровотечений. Существует устойчивая корреляционная связь между размерами ВРВП, оцениваемыми эндоскопически, и возможностью кровотечения. Кровотечение проявляется меленой, кровавой рвотой. Эндоскопическое исследование позволяет уточнить источник кровотечения и оказать экстренную помощь.

Наиболее эффективным («золотым стандартом») считается эндоскопическая склеротерапия. Склерозант вводят через эндоскоп — либо непосредственно в варикозную вену, либо в собственную пластинку. Успешная склеротерапия отмечается в 71-88% случаев. Склеротерапия эффективнее тампонады и применения вазоактивных веществ. Практически у всех больных после склеротерапии отмечаются преходящая лихорадка, дисфагия, боль в груди. После склеротерапии могут развиться осложнения в виде перфорации и стриктуры пищевода, аспирационной пневмонии, медиастинита, бактериемии, тромбоза воротной вены.

Эндоскопическое лигирование ВРВП также является эффективным методом остановки кровотечения, предотвращает повторное кровотечение, но требует специального инструментария.

Классификация варикоза желудка

Cтатьи. Работа с контентом

Эндоскопическая диагностика, первичная и вторичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечения портального генеза составляют 10-30% всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии — стойком повышении портального давления выше 12 мм.рт.ст. Локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение. Кровотечение в результате разрыва варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — одно из наиболее тяжелых осложнений портальной гипертензии, сопровождающееся высокими показателями летальности.

I. Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K.-J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода. 3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка. 2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида. 3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

II. Методы диагностики ПГ и кровотечения из ВРВП

1. Рентгенологические исследования пищевода с бариевой взвесью являются простым и доступным методом. Первая степень ВРВП: изменения, как правило, не выявляются, но иногда рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные. Вторая степень ВРВП проявляется одиночными и групповыми дефектами накопления на рельефе или контуре пищевода округлой, овальной или извитой формы. Третья степень ВРВ — складки слизистой оболочки пищевода постоянно расширены, в с/3 и н/3 пищевода отчетливо видны крупные узлы, гроздевидные и полиповидные конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода.

2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — дает важную информацию о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии синдрома ПГ, об источнике пищеводно-желудочного кровотечения, его локализации, интенсивности, степени ВРВ, наличии сопутствующей патологии. Позволяет проводить объективный контроль качества и эффективности проводимого лечения.

3. Ультразвуковая диагностика — дает возможность оценки ряда объективных признаков ПГ: расширение и появление извитости хода воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен; варикозное расширение просвета вен верхнего отдела желудка с утолщением его стенок; увеличение размеров печени и селезенки; появление портокавальных анастомозов; асцит; замедление кровотока в воротной вене по результатам допплеровского исследования; снижение объемного кровотока в воротной вене и ее ветвях по результатам дуплексной ангиографии.

4. Метод магниторезонансной томографии позволяет: получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства; диагностировать диффузные и очаговые заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определить точные размеры печени, селезенки, наличие асцита, состояние и изображение крупных сосудов.

5. Эндоскопическая ультрасонография — неинвазивный метод оценки состояния магистральных сосудов системы воротной вены и коллатералей. Эндосонографический мониторинг склеротерапии либо лигирования вен позволяет в ранние сроки определить до 30% случаев неадекватной обтурации вен и объективизировать результаты проводимой терапии.

Ведущую же роль в диагностике варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений портального генеза, определения риска возникновения первого кровотечения или его рецидива, а также эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения, принадлежит эндоскопии. Нередко эндоскопические исследования являются первым и, на данном этапе, основным методом диагностики ПГ, впервые проявившим себя острым пищеводно-желудочным кровотечением из ВРВ пищевода или желудка, что встречается у 50% таких больных с летальностью до 60% (K.-J.Paquet, 1983; A.K.Burraughs, 1993).

Основными источниками кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются ВРВП, преимущественно дистальных отделов пищевода. ВРВ желудка встречаются реже и обычно хуже диагностируются из-за особенностей строения слизистой оболочки, сложности осмотра кардии в положении ретрофлексии, особенно на фоне продолжающегося кровотечения. Расширение венул и капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка приводит к портальной гипертензивной гастропатии, которая при эндоскопическом исследовании характеризуется наличием очагов красных пятен на слизистой оболочке, гиперемией, мозаичностью рисунка слизистой оболочки, а в более тяжелых случаях — диффузных темно-красных пятен или внутрислизистых геморрагий. Считается, что до 25 % кровотечений может быть обусловлено (фото 4.) гастропатией (T.McCormack, 1993).

III. Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВРВП

Лечение варикозного кровотечения включает три главных направления: лечение активного кровотечения (состоявшегося кровотечения); профилактика рецидива кровотечения; профилактика первого кровотечения.

Исследования показали (Groszmann R.J., 1990, Franshis R.De, 1990, Борисов А.Е., 2001), что с этой целью используются неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, тимолол и др.) и в настоящее время рекомендуются как препараты выбора у больных с ВРВ до первого кровотечения с подбором дозировки с целью снижения портального давления ниже 12 мм.рт.ст. (Pagliaro L. et al., 1994). В то же время комбинация β-блокаторов и ISMN (моно-нитрат изосорбид) оказывает на снижение портального давления синергитический эффект и для предотвращения варикозного кровотечения (Feu F. et al., 1995) может быть более эффективен, чем использование только β-блокаторов. Однако, эта комбинация имеет большое количество побочных эффектов и ее применение возможно только под строгим контролем портального давления. Роль медикаментозной терапии при остром варикозном кровотечении является усиливающей эффект эндоскопического лечения. Вазоактивные препараты могут быть использованы, как только диагноз варикозного кровотечения подтвержден. Введение препаратов типа соматостатина или его аналогов может быть продлено и на период после склеротерапии (Besson I. et al., 1995; Amico G.D. et al., 1999).

Если, несмотря на проведение срочной склерозирующей, медикаментозной или сочетанной терапии, кровотечение не купируется или возникает его ранний рецидив (приблизительно у 10-20% пациентов), то в этих случаях ряд авторов (Sanyal A.J. et al., 1996; Cormick P.A.Mc et al., 1994) используют трансюгулярный портосистемный шунт (TIPS), который вызывает немедленное снижение портального давления.

Кратковременная профилактика антибиотиками в настоящее время рассматривается как стандарт для пациентов с варикозным кровотечением (Rimola A. et al., 1999) при циррозе печени, т.к. у них всегда существует высокий риск развития тяжелых бактериальных инфекций (три пероральных, два внутривенных), а антибиотики являются эффективным средством профилактики инфицирования (Bernard B.et al., 1999).

Методика эндоскопических методов гемостаза при ВРВП

На сегодняшний день среди эндоскопических методов остановки кровотечения и профилактики его рецидива наиболее широко применяется метод эндоскопической инъекционной склеротерапии (ЭС).

Технические особенности метода различаются по способу введения склерозирующего вещества: а) интравазальная склеротерапия — если препарат вводится непосредственно в варикозно-расширенный узел; б) паравазальная склеротерапия — когда препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикозно расширенным узлом; в) комбинированный метод — предполагает использование комбинацию двух первых методик.

Читать еще:  Фраксипарин и варикоз

Эндоскопическое лигирование ВРВП (ЭЛ)

Последнее десятилетие ознаменовалось активным поиском альтернативного эндоскопического метода, который по своей эффективности не уступал бы инъекционной склеротерапии, однако был бы более прост в исполнении и приводил к меньшему проценту осложнений. Выделяют три различных клинические задачи ЭЛ:

I. ЭЛ — как метод диагностики остановки кровотечения из ВРВП.

II. ЭЛ — как метод профилактики рецидива кровотечения из ВПВП.

III. Превентивное лечение — профилактика первого кровотечения.

С марта 1998 года нами проведены эндоскопические вмешательства 140 пациентам с ВРВП и желудка. Возраст больных составил от 14 до 68 лет, 126 пациентов — класс В по Сhild -Pugh.

В зависимости от уровня нарушения кровотока в портальной системе пациенты были разделены на две группы: с внепеченочным и внутрипеченочным блоком. В первую группу вошли 12 пациентов — с тромбозом пупочной вены и посттравматическим сдавлением ствола воротной вены. Вторую группу составили больные циррозом печени различной этиологии.

Для определения тяжести цирроза печени и оценки прогноза жизни пациентов использовали систему критериев по Сhild -Pugh. Прогноз же риска возникновения или рецидива кровотечения основывали на эндоскопических критериях оценки ВРВП: степени расширения вен, их распространенности по отделам пищевода, наличии маркеров, с учетом функционального состояния печени по Child-Pugh.

Принципиальным моментом в выборе тактики лечения пациентов с явлениями портальной гипертензии является наличие геморрагии в анамнезе. На основании этого нами выделены группы пациентов, эндоскопические вмешательства которым проводились на высоте кровотечения, с целью первичной профилактики, а также его рецидивов, и разработан алгоритм лечения для каждой группы больных.

  • Группу больных с кровотечением из ВРВП в анамнезе составили 60 пациентов. Главной задачей у таких больных является предотвращение рецидива кровотечения. Для этого применяли лигирование и/или склерозирование ВРВП.
  • Группу пациентов без кровотечения из ВРВП в анамнезе составили 68 человек. Лечение варикозного расширения вен пищевода у больных с высоким риском возникновения кровотечения было направлено на первичную профилактику кровотечения. У этих пациентов методом выбора считали эндоскопческое лигирование (ЭЛ). Мотивом активных действий, направленных на устранение ВРВП, помимо эндоскопических и клинических критериев, служил факт территориальной удаленности населенных пунктов от специализированных медицинских учреждений.
  • Лечение острого варикозного кровотечения проводилось 12 пациентам:

Эндоскопические вмешательства при продолжающемся кровотечении из ВРВП включали два аспекта: купирование кровотечения и предотвращение ранних рецидивов. С этой целью выполняли склерозирование (ЭС) ВРВП в зоне кровотечения и на протяжении контурируемых варикозных вен. Если позволяли условия, а именно: хорошо видимый участок повреждения вен, техническая оснащенность и подготовленный персонал — выполняли ЭЛ. На высоте кровотечения проведено ЭС у 4 и ЭЛ у 8 пациентов. Эндоскопический гемостаз был эффективен у 9 больных. У 2 пациентов рецидивирующее кровотечение из ВРВП стало причиной смерти. Еще одна больная с ЦП класса С умерла при нарастающей печеночной недостаточности, выраженной постгеморрагической анемии вследствие кровотечения из острых язв выходного отдела желудка.

Лигирование ВРВП выполнено 138 больным (157 вмешательств). Использовали: лигирущее устройство HX-21L-1, колпачки с прямым и скошенным торцом (MN-595), инъекторы NM-1K («Olympus», Япония). Пациентам проводили от 2 до 6 сеансов лигирования с использованием от 3 до 17 лигатур одноэтапно.

Максимальный срок наблюдения пациентов — 9,5. Кровотечения в послеоперационном периоде отмечены у 4 больных, двое — с летальным исходом.

Быстрое и успешное внедрение метода лигирования ВРВ пищевода и желудка в программу профилактики и лечения портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией (Табл. 1).

Сравнительная оценка осложнений

Причины и лечение варикозного расширения вен пищевода (ВРВП)

Рассматриваемая болезнь поражает обычно людей старше 50 лет. Варикозное расширение вен пищевод происходит из-за нарушенного кровообращения по венам воротниковой зоны и верхним полым сосудам. Патология имеет различные причины и требует незамедлительного лечения пациента.

По симптоматическим проявлениям ВРВП подразделяется на виды. В зависимости от критерия варикоз пищевода может быть:

  • с кровотечением;
  • без такового;
  • врожденным;
  • приобретенным вследствие неблагоприятных условий экологии и сопутствующих заболеваний.

Каждая из форм варикоза ВРВП классифицируется по степени тяжести состояния пациента.

Степень тяжести

Существует несколько классификаций заболевания, которые применяются в медицине одновременно. Однако чаще всего варикоз пищевода (ВРВП) подразделяется в зависимости от степени расширения вен.

  1. При первой стадии заболевания варикозом пищевода наблюдается разрастание диаметра вен до половины сантиметра. Одновременно они приобретают вытянутую форму.
  2. На втором этапе варикоза сосуды извиваются, расширяясь до одного сантиметра. Их расположение сдвигается от краев пищевода чуть ближе к центру.
  3. На самой серьезной стадии варикоза (ВРВП) венозные стенки пациента истончаются и образуется сильное напряжение. Диаметр уже превышает сантиметровую отметку. Вены сближаются, а на них проявляются алые «маркеры».

Классификация ВРВП может проводиться и по другим методам: при варикозе желудка, по А. М. Витенасому / Д. И. Тамулевичуте, системе НЦХ РАМН, по Зденеку Маржатке.

При варикозе желудка

Варикозное расширение вен желудка также делится на 3 степени.

  1. Первая степень варикоза характеризуется диаметром варикоза до рубежа в полсантиметра. Вены не выступают на слизистой.
  2. Признаком второй стадии ВРВП является расширение до 1 сантиметра и изменение формы вен пациента, которые становятся солитарно-полипоидными.
  3. На третьей стадии варикоза (ВРВП) происходит узелковый полипоидный рост, превышающий 1 см в диаметре.

При следующей классификации выделяется еще один этап течения ВРВП.

Классификация по Витенасому и Тамулевичюте

Данная классификация варикоза пищевода (ВРВП) не используется при характеристике желудочных вен.

  1. В начальной форме вены обладают диаметром 0.2–0.3 см, характеризуются синеватым оттенком и направлены прямолинейно.
  2. Далее у пациента образуются узловатые образования шире 0.3 см, наблюдается неравномерная локация извилистых вен.
  3. В третьей стадии ВРВП на сосудах проступают хорошо отличимые узелки, которые выступают в просвете пищевода, доходя до свода желудка.
  4. Узелки варикоза локализуются гроздьями и полипами, закупоривают просвет пищевода. При ВРВП слизистая узла сама разрастается венозными отростками, образуя новый слой варикоза.

Зданек Маржатка в своей классификации руководствуется только состоянием вен, не учитывая цифровой показатель.

Согласно Зденеку Маржатка

По этому методу на 1 этапе ВРВП сосуды пролегают вдоль пищевода, ненамного выпячиваясь над слизистой. Далее они растут вширь и извиваются. На 3 стадии они уже закрывают 50% просвета и выглядят как опухоли.

Академия наук предлагает классификацию ВРВП, которая, наоборот, учитывает только размеры венозного просвета в сосудах пищевода пациента с варикозом.

Границами между стадиями патологии являются следующие цифры:

Других классификаций синдрома ВРВП не существует, либо они не приняты в официальной медицине.

Основной причиной болезни нижнего отдела пищевода при ВРВП является застой кровотока в области воротной вены и при ее тромбозе. При циррозе печени варикозное расширение вен пищевода также возникает достаточно часто.

В верхней зоне ВРВП болезнь провоцирует злокачественный зоб.

Другие причины варикоза в области пищевода связаны с целым комплексом проблем со здоровьем. Болезнь провоцирует:

  • склероз воротной вены;
  • портальная гипертензия;
  • патологии печени;
  • синдром Киари;
  • различные болезни сосудов, особенно артериальная гипертензия;
  • опухолевые заболевания в пищеводе.

Риску осложненного протекания болезни ВРВП с кровотечением подвержены мужчины, лица после 50 лет и пациенты, имеющие варикоз и страдающие от резких перепадов давления.

Симптомы варикоза пищевода

Симптоматика ВРВП может различаться в зависимости от формы болезни и индивидуальных особенностей пациента с варикозом. К частым явлениям при ВРВП принято относить:

  • сложности во время глотания;
  • изжогу;
  • отрыжку;
  • несильное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, которое будет заметно в кале;
  • повышенное сердцебиение;
  • чувство тяжести в области грудины;
  • болевой синдром;
  • повышенная утомляемость;
  • общее ухудшение самочувствия.

Могут быть и другие симптомы варикоза пищевода. В любом случае проявления варикоза не имеют характерной специфики, позволяющей идентифицировать ВРВП у пациента.

Некоторые категории пациентов могут длительное время не ощущать видимые признаки протекающей бессимптомно патологии ВРВП.

Постановка диагноза

Диагностика ВРВП осуществляется аппаратным методом. Также пациенту предстоит сдать комплекс анализов.

  1. В ходе первого обращения больному ВРВП назначают общий анализ крови и тесты на различные показатели, включая биохимию.
  2. Для определения варикоза проводится исследование функции печени.
  3. При ВРВП сдается анализ асцитической жидкости.
  4. Если пациент жалуется на симптомы, характеризующие варикозный узел пищевода, может быть назначено фиброэзофагоскопическое исследование. Оно предусматривает осмотр внутренних органов специальным прибором. При необходимости им же можно взять биопсию из вены пациента с варикозом.
  5. Одновременно применяется УЗИ как аппаратный метод поверхностного исследования брюшной полости.
  6. При варикозе применяется методика компьютерной томографии.
  7. Для проверки предварительного диагноза ВРВП врач может назначить рентгенографическое исследование зоны с варикозом.

На основании диагностики назначается конкретное лечение ВРВП.

Способы лечения

Лечение варикозного расширения вен пищевода осуществляется несколькими способами в зависимости от симптоматики, степени патологии и особенностей пациента.

Наблюдение у терапевта

На ранних стадиях ВРВП терапия обычно ограничивается наблюдением у врача общей практики. Терапевт назначает медикаменты от варикоза, устанавливает диету и накладывает ограничения, касающиеся физической активности и вредных привычек. Если варикоз вен пищевода находится в поздней стадии, терапевтические методы выступают в роли сопутствующего лечения при обязательной в этом случае для пациента операции.

Хирургические методы лечения варикоза подразумевают несколько методик, которые выбираются по желанию пациента или на основании рекомендаций специалиста. В любом случае показанием к более радикальной мере, чем консервативная терапия ВРВП, является варикозное расширение вен пищевода 2 степени и последующих стадий.

Рассмотрим основные методики.

  1. При склерозировании в область патологии вводится особый раствор, способствующий «рассасыванию» лишних тканей. Процедура проводится 4 раза за один год: основная операция, повторная через 5 дней, еще одна, спустя месяц и на 100-е сутки после начала курса.
  2. Другая мера предполагает обшивание вен, чтобы препятствовать их расширению.
  3. Существуют методы анастомоза и портосистемного стентового шунтирования – специальный инструмент вводится в печеночную вену пациента для улучшения кровообращения в этой области.
  4. Хирургическое удаление поврежденной области вены пищевода и ее замена имплантом.

Перед операцией проводится обязательное исследование на возможность применения методики к конкретному пациенту с ВРВП в связи с его индивидуальными особенностями. Поэтому не рекомендуется настаивать на понравившейся операции, если врачи рекомендуют другое решение.

Остановка кровотечения с помощью эндоскопии

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода проводится при кровотечении. Во время пункции пациенту вводится склерирующее вещество, которое укрепляет венозную структуру, препятствуя ее разрывам.

Лечение ВРВП проводится методом тромбирования венозных узлов. Но при лечении в желудочной области за один сеанс обрабатывается не более двух узелковых зон. В противном случае возможны осложнения в виде некрозов, перфорации пищевода, образования гнойников.

Современный метод – баллонная тампонада

Данный метод применяется в экстренных случаях ВРВП для остановки кровотечения. Он требует высокой квалификации врача и чреват крайне тяжелыми осложнениями, поэтому не назначается, если у пациента только варикозное расширение вен пищевода 1 степени.

  1. В ходе процедуры вводится зонд, обладающий баллоном.
  2. Путем его раздувания осуществляется тампонада кровоточащего венозного узелка.
  3. Если первая операция не помогла, пациенту проводится повторное тромбирование венозного сплетения.

В целом эффективность такого лечения ВРВП составляет 90%. Оно практически полностью снижает риски гибели пациента из-за внезапного начала интенсивного внутреннего кровотечения в области пищевода.

Лечение препаратами

Цель лекарственной терапии при варикозе пищевода – снизить нагрузку на стенки вен пациента из-за неблагоприятной среды.

Эта задача достигается с помощью препаратов для снижения кислотности в ЖКТ, вяжущих средств, синтетических витаминов, укрепляющих сосудистые стенки в области пищевода пациента с ВРВП.

Соблюдение диеты

Дробное питание при варикозном расширении раскладывается на 4-6 приемов в сутки, причем последний осуществляется перед сном за 3 часа.

При варикозе вен пищевода (ВРВП) в рационе пациента должны содержаться следующие виды продуктов:

  • богатые витамином Е лук (зеленый), куриные яйца, натуральные масла растительного происхождения, листья салата;
  • насыщенные витамином С апельсины и мандарины, картошка, свежие ягоды, перец;
  • орехи, черная смородина, грейпфрут, так как в них содержится крайне важный рутин;
  • полезные при варикозе вен пищевода флавоноиды: вишня и черешня.

Пациенту с варикозом пищевода необходимо постоянно пить – не менее литра чистой воды за день.

Диета при варикозе пищевода требует исключения из рациона пациента:

  • алкогольной продукции;
  • черных сортов чая и кофе;
  • сладкого;
  • мучного;
  • острых приправ.

При ВРВП питаться следует вареной пищей, отказавшись от жареного и сильно горячих блюд. Соблюдение диеты позволяет существенно снизить симптоматику патологии и минимизировать вероятность осложнений для пациента с варикозом.

Что гласит народная медицина

Народная медицина рекомендует больному варикозом пищевода использовать витамины в любой форме. Вместо чая и кофе можно пить травяные настойки и отвары (на шиповнике, липовых листьях, чабреце и так далее), есть как можно больше фруктов и овощей, полезных для состояния вен. Однако народные средства от ВРВП не исключают регулярного обследования у врача и хирургического лечения пациента по необходимости. Это лишь вспомогательные методы для укрепления здоровья больного варикозом пищевода.

Осложнения и дальнейший прогноз

Самым опасным осложнением варикоза (ВРВП) является спонтанное кровотечение у пациента, которое может открыться в любой момент на поздних стадиях патологии.

Осложнение возникает по ряду причин:

  • внезапный скачок давление;
  • напряжение тела пациента;
  • резкое поднятие тяжелого груза;
  • язвенная болезнь пищевода;
  • разрушение опухоли;
  • длительная лихорадка;
  • синдром Мэллори-Вейса у пациента.

Такое последствие, как кровоизлияние, часто приводит к гибели пациента, чье состояние осложнено другими болезнями печени, особенно циррозом. Даже если пациент выживет после первого кровотечения, его рецидив возможен уже через 1.5-2 года на поздних стадиях ВРВП.

В целом прогноз ВРВП 1 степени может быть достаточно благоприятным. Если больной своевременно обнаружит свое заболевание и примет необходимые меры, варикоз будет прогрессировать очень медленно и практически бессимптомно для пациента.

Профилактика

Профилактика ВРВП включает целый комплекс требований, самым главным из которых являются здоровый образ жизни и неукоснительное соблюдение требований врачей.

На что пациенту следует обратить внимание при варикозе пищевода?

  1. Следует контролировать состояние печени.
  2. Следить за своими венами и сердцем.
  3. Проходить регулярное обследование и соблюдать порядок эндоскопических процедур.
  4. Своевременно снижать повышенное давление.
  5. Соблюдать требования диеты и режима питания.
  6. Пить поливитаминные комплексы.
  7. Делать зарядку, не допуская высоких нагрузок.

Правильная профилактика ВРВП – это залог жизни при варикозном расширении вен пищевода. Поэтому на это следует обратить особое внимание пациенту при любой степени патологии.

Лечение варикоза, ушиб вены на ноге: Видео

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector